Využijte informace a služby NEJM Group k přípravě stát se lékařem, shromažďování znalostí, vedení zdravotnické organizace a podpoře rozvoje své kariéry.
Je čas změnit náš pohled na citlivost testu na Covid-19.Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) a vědecká komunita se v současnosti téměř výhradně zaměřují na citlivost detekce, která měří schopnost jediné detekční metody detekovat virové proteiny nebo molekuly RNA.Zásadní je, že toto opatření ignoruje kontext použití testu.Pokud však dojde na plošný screening, který Spojené státy tak zoufale potřebují, je kontext zásadní.Klíčovou otázkou není, jak dobrou molekulu lze detekovat v jediném vzorku, ale lze infekci účinně detekovat v populaci opakovaným použitím daného testu v rámci celkové detekční strategie?Citlivost testovacího plánu.
Konvenční testovací programy mohou fungovat jako druh filtru Covid-19 tím, že identifikují, izolují a odfiltrují aktuálně infikované osoby (včetně asymptomatických).Měření citlivosti testovacího plánu nebo filtru vyžaduje, abychom test zvážili v kontextu: frekvence použití, kdo se používá, kdy funguje během procesu infekce a zda je účinný.Výsledky budou vráceny včas, aby se zabránilo šíření.1-3
Trajektorie infekce osoby (modrá čára) je zobrazena v kontextu dvou sledovacích programů (kruhů) s různou analytickou citlivostí.Často se provádějí testy s nízkou analytickou citlivostí, zatímco testy s vysokou analytickou citlivostí jsou vzácné.Obě testovací schémata mohou detekovat infekci (oranžový kroužek), ale i přes svou nižší analytickou citlivost ji dokáže detekovat pouze vysokofrekvenční test v okně šíření (stín), což z něj činí účinnější filtr Device.Detekční okno polymerázové řetězové reakce (PCR) (zelené) před infekčností je velmi krátké a odpovídající okno (fialové), které lze detekovat pomocí PCR po infekci, je velmi dlouhé.
Přemýšlení o účincích opakovaného použití je koncept známý lékařům a regulačním úřadům;je vyvolána vždy, když měříme účinnost léčebného plánu spíše než jednorázové dávky.S urychleným vývojem nebo stabilizací případů Covid-19 po celém světě naléhavě potřebujeme přesunout naši pozornost z úzké pozornosti na analytickou citlivost testu (spodní mez jeho schopnosti správně detekovat koncentraci malých molekul ve vzorku ) a test Program souvisí s citlivostí detekce infekcí (infikované osoby chápou možnost nakazit se včas, aby je odfiltrovaly z populace a zabránily šíření na ostatní).Point-of-care test, který je dostatečně levný a může být používán často, má vysokou citlivost pro detekci infekcí, které zasahují včas, aniž by musely dosáhnout analytického limitu základního testu (viz obrázek).
Testy, které potřebujeme, se zásadně liší od v současnosti používaných klinických testů a musí být jinak hodnoceny.Klinický test je určen pro osoby se symptomy, nevyžaduje nízké náklady a vyžaduje vysokou analytickou citlivost.Dokud existuje možnost testování, lze vrátit definitivní klinickou diagnózu.Naproti tomu testy v účinných sledovacích programech ke snížení prevalence respiračních virů v populaci potřebují rychle vrátit výsledky, aby se omezil asymptomatický přenos, a měly by být dostatečně levné a snadno proveditelné, aby umožňovaly časté testování – vícekrát týdně.Zdá se, že k šíření SARS-CoV-2 dochází několik dní po expozici, kdy virová zátěž dosáhne svého vrcholu.4 Tento okamžik zvyšuje důležitost vysoké frekvence testování, protože testování musí být použito na začátku infekce, aby se zabránilo dalšímu šíření a snížilo se důležitost dosažení velmi nízké molekulární hranice standardního testování.
Podle několika kritérií standardní standardní test klinické polymerázové řetězové reakce (PCR) selže, pokud je použit v protokolech dohledu.Po odběru je obvykle nutné vzorky PCR transportovat do centralizované laboratoře složené z odborníků, což zvyšuje náklady, snižuje frekvenci a může zpozdit výsledky o jeden až dva dny.Náklady a úsilí potřebné k testování pomocí standardních testů znamenají, že většina lidí v USA nebyla nikdy testována, a krátká doba obratu znamená, že i když současné metody sledování skutečně dokážou identifikovat infikované osoby, mohou infekci šířit několik dní.Dříve to omezovalo dopad karantény a sledování kontaktů.
Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) odhaduje, že do června 2020 bude počet případů Covid-19 zjištěných ve Spojených státech 10krát vyšší než počet zjištěných případů.5 Jinými slovy, navzdory monitorování mohou dnešní testovací schémata detekovat citlivost maximálně 10 % a nelze je použít jako Covid filtr.
Navíc, po stádiu přenosu je RNA-pozitivní dlouhý ocas jasně popsán, což znamená, že pokud ne většina, mnoho lidí používá vysokou analytickou citlivost k detekci infekce během rutinního sledování, ale v době detekce již nejsou infekční .Detekce (viz obrázek).2 Nedávný průzkum deníku The New York Times ve skutečnosti zjistil, že v Massachusetts a New Yorku má více než 50 % infekcí objevených prostřednictvím sledování založeného na PCR práh cyklu PCR uprostřed 30 až 30 let., Indikuje, že počet virových RNA je nízký.Ačkoli nízké počty mohou naznačovat časnou nebo pozdní infekci, delší trvání RNA-pozitivních ocasů naznačuje, že většina infikovaných lidí byla identifikována po období infekce.Rozhodující pro ekonomiku to také znamená, že i když prošli fází přenosu infekce, tisíce lidí jsou stále v karanténě po dobu 10 dnů po RNA-pozitivním testu.
Abychom mohli účinně zastavit tento pandemický Covid filtr, musíme jej otestovat, abychom umožnili řešení, které zachytí většinu infekcí, ale je stále infekční.Dnes tyto testy existují ve formě rychlých laterálních průtokových antigenních testů a brzy se objeví rychlé laterální průtokové testy založené na technologii úpravy genu CRISPR.Takové testy jsou velmi levné (<5 USD), každý týden lze provádět desítky milionů i více testů a lze je provádět doma, čímž se otevírají dveře efektivnímu řešení filtrování Covid.Antigenní test s laterálním průtokem nemá žádný amplifikační krok, takže jeho detekční limit je 100 nebo 1000krát vyšší než u benchmarkového testu, ale pokud je cílem identifikovat lidi, kteří v současné době šíří virus, je to z velké části irelevantní.SARS-CoV-2 je virus, který může v těle rychle růst.Proto, když je výsledek benchmarkového testu PCR pozitivní, virus poroste exponenciálně rychle.Do té doby může trvat hodiny místo dní, než se virus rozroste a dosáhne prahu detekce levného a rychlého okamžitého testování, které je v současné době k dispozici.Poté, když lidé získají pozitivní výsledky v obou testech, lze očekávat, že jsou infekční (viz obrázek).
Věříme, že programy dozorového testování, které mohou přerušit dostatek přenosových řetězců, aby se snížil přenos v komunitě, by měly spíše doplňovat než nahrazovat naše současné klinické diagnostické testy.Vynalézavá strategie může využít výhod těchto dvou testů, za použití rozsáhlých, častých, levných a rychlých testů ke snížení ohnisek, 1-3 pomocí druhého rychlého testu na různé proteiny nebo pomocí benchmarkového testu PCR k potvrzení pozitivního výsledku.Kampaň na zvyšování povědomí veřejnosti musí také zprostředkovat jakýkoli druh negativního testu, který nemusí nutně znamenat zdraví, aby se podpořilo trvalé sociální distancování a nošení roušek.
Povolení k nouzovému použití (EUA) od FDA Abbott BinaxNOW koncem srpna je krokem správným směrem.Je to první rychlý, bezpřístrojový antigenní test, který získal EUA.Schvalovací proces klade důraz na vysokou citlivost testu, který dokáže určit, kdy je největší pravděpodobnost šíření infekce, a tím snížit požadovaný limit detekce o dva řády oproti benchmarku PCR.Tyto rychlé testy je nyní třeba vyvinout a schválit pro domácí použití, aby bylo možné dosáhnout skutečného celospolečenského programu sledování SARS-CoV-2.
V současné době neexistuje žádná cesta FDA k vyhodnocení a schválení testu pro použití v léčebném plánu, nikoli jako jediný test, a neexistuje žádný potenciál veřejného zdraví ke snížení přenosu v komunitě.Regulační agentury se stále zaměřují pouze na klinické diagnostické testy, ale pokud je jejich deklarovaným účelem snížení komunitní prevalence viru, mohou být na hodnotící testy založené na epidemiologickém rámci aplikovány nové indikátory.V tomto schvalovacím přístupu lze předvídat a vhodně vyhodnotit kompromisy mezi frekvencí, detekčním limitem a dobou obratu.1-3
Abychom porazili Covid-19, věříme, že FDA, CDC, National Institutes of Health a další agentury musí podporovat strukturované hodnocení testů v kontextu plánovaných testovacích programů, aby zjistily, který testovací program může poskytnout nejlepší Covid filtr.Častým používáním levných, jednoduchých a rychlých testů lze tohoto cíle dosáhnout, i když je jejich analytická citlivost mnohem nižší než u benchmarkových testů.1 Takové schéma nám také může pomoci zabránit rozvoji Covidu.
Boston Harvard Chenchen School of Public Health (MJM);a University of Colorado Boulder (RP, DBL).
1. Larremore DB, Wilder B, Lester E atd. Pro sledování COVID-19 je citlivost testu na druhém místě po frekvenci a době obratu.8. září 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20136309v2).Předtisk.
2. Paltiel AD, Zheng A, Walensky RP.Vyhodnoťte strategii screeningu SARS-CoV-2, abyste umožnili bezpečné znovuotevření univerzitních kampusů ve Spojených státech.JAMA Cyber Open 2020;3(7): e2016818-e2016818.
3. Chin ET, Huynh BQ, Chapman LAC, Murrill M, Basu S, Lo NC.Frekvence rutinního testování na COVID-19 ve vysoce rizikových prostředích s cílem snížit výskyt ohnisek na pracovišti.9. září 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.30.20087015v4).Předtisk.
4. He X, Lau EHY, Wu P atd. Časová dynamika šíření viru a přenosová kapacita COVID-19.Nat Med 2020;26:672-675.
5. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí.Přepis aktualizovaného telefonického briefingu CDC o COVID-19.25. června 2020 (https://www.cdc.gov/media/releases/2020/t0625-COVID-19-update.html).
Trajektorie infekce osoby (modrá čára) je zobrazena v kontextu dvou sledovacích programů (kruhů) s různou analytickou citlivostí.Často se provádějí testy s nízkou analytickou citlivostí, zatímco testy s vysokou analytickou citlivostí jsou vzácné.Obě testovací schémata mohou detekovat infekci (oranžový kroužek), ale i přes svou nižší analytickou citlivost ji dokáže detekovat pouze vysokofrekvenční test v okně šíření (stín), což z něj činí účinnější filtr Device.Detekční okno polymerázové řetězové reakce (PCR) (zelené) před infekčností je velmi krátké a odpovídající okno (fialové), které lze detekovat pomocí PCR po infekci, je velmi dlouhé.
Čas odeslání: 11. března 2021