Využijte informace a služby NEJM Group k přípravě stát se lékařem, shromažďování znalostí, vedení zdravotnické organizace a podpoře rozvoje své kariéry.
Během pandemie Covid-19 rychlý rozvoj telemedicíny znovu zaměřil pozornost na debatu o licencování lékařů.Před pandemií státy obecně vydávaly licence pro lékaře na základě politiky uvedené v zákoně o lékařské praxi každého státu, který stanovil, že lékaři musí mít licenci ve státě, kde se pacient nachází.Pro lékaře, kteří chtějí využívat telemedicínu k léčbě pacientů mimo stát, pro ně tento požadavek vytváří obrovské administrativní a finanční překážky.
V raných fázích pandemie bylo odstraněno mnoho překážek souvisejících s udělováním licencí.Mnoho států vydalo prozatímní prohlášení, která uznávají mimostátní lékařské licence.1 Na federální úrovni Medicare a Medicaid Services dočasně upustily od požadavků Medicare na získání licence klinického lékaře ve státě pacienta.2 Tyto dočasné změny umožnily péči, kterou mnoho pacientů dostávalo prostřednictvím telemedicíny během pandemie Covid-19.
Někteří lékaři, učenci a politici věří, že rozvoj telemedicíny je zábleskem naděje pro pandemii, a Kongres zvažuje mnoho zákonů na podporu používání telemedicíny.Věříme, že licenční reforma bude klíčem ke zvýšení využívání těchto služeb.
Ačkoli si státy od konce 19. století ponechaly právo vykonávat lékařské licence, rozvoj rozsáhlých národních a regionálních zdravotnických systémů a nárůst využívání telemedicíny rozšířily rozsah trhu zdravotní péče za hranice jednotlivých států.Někdy se státem založené systémy neshodují se zdravým rozumem.Slyšeli jsme příběhy o pacientech, kteří jezdili několik mil přes státní hranici, aby se zúčastnili telemedicínských návštěv primární péče ze svých aut.Tito pacienti se stěží mohou zúčastnit stejné návštěvy doma, protože jejich lékař nemá v místě bydliště licenci.
Dlouhou dobu se lidé také obávají, že Státní licenční komise věnuje přílišnou pozornost ochraně svých členů před konkurencí, místo aby sloužila veřejnému zájmu.V roce 2014 Federální obchodní komise úspěšně zažalovala Radu zubních inspektorů v Severní Karolíně a tvrdila, že svévolný zákaz Komise ne-zubařům poskytovat bělící služby porušil antimonopolní zákony.Později byl tento případ Nejvyššího soudu podán v Texasu, aby napadl licenční předpisy omezující používání telemedicíny ve státě.
Ústava navíc dává přednost federální vládě, která podléhá státním zákonům, které zasahují do mezistátního obchodu.Kongres udělal určité výjimky pro stát?Licencovaná výhradní jurisdikce, zejména ve federálních zdravotních programech.Například VA Mission Act z roku 2018 vyžaduje, aby státy umožnily mimostátním lékařům provozovat telemedicínu v rámci systému Veterans Affairs (VA).Rozvoj mezistátní telemedicíny poskytuje federální vládě další příležitost zasáhnout.
Na podporu mezistátní telemedicíny byly navrženy nebo zavedeny nejméně čtyři typy reforem.První metoda staví na současném systému státních lékařských povolení, ale usnadňuje lékařům získat mimostátní povolení.Mezistátní lékařská licenční smlouva byla implementována v roce 2017. Jde o vzájemnou dohodu mezi 28 státy a Guamem o urychlení tradičního procesu získávání tradičních státních licencí lékařů (viz mapa).Po zaplacení franšízového poplatku 700 USD mohou lékaři získat licence od jiných zúčastněných zemí, přičemž poplatky se pohybují od 75 USD v Alabamě nebo Wisconsinu po 790 USD v Marylandu.K březnu 2020 využilo smlouvy k získání licence v jiném státě pouze 2 591 (0,4 %) lékařů v zúčastněných státech.Kongres může přijmout legislativu, která povzbudí zbývající státy, aby se ke smlouvě připojily.Přestože míra využití systému byla nízká, rozšíření smlouvy na všechny státy, snížení nákladů a administrativní zátěže a lepší reklama mohou vést k větší penetraci.
Další možností politiky je podpora reciprocity, podle níž státy automaticky uznávají mimostátní licence.Kongres povolil lékaře praktikující v systému VA, aby získali vzájemné výhody, a během pandemie většina států dočasně zavedla zásady reciprocity.V roce 2013 federální legislativa navrhla trvalou implementaci reciprocity v plánu Medicare.3
Třetí metodou je praktikovat medicínu na základě umístění lékaře spíše než umístění pacienta.Podle zákona National Defense Authorization Act z roku 2012 potřebují kliničtí lékaři, kteří poskytují péči v rámci TriCare (vojenský zdravotní program), pouze licenci ve státě, kde skutečně žijí, a tato politika umožňuje mezistátní lékařskou praxi.Senátoři Ted Cruz (R-TX) a Martha Blackburn (R-TN) nedávno představili „Zákon o rovném přístupu k lékařským službám“, který bude tento model dočasně aplikovat na celostátní telemedicínské praxe.
Konečná strategie –?A nejpodrobnější návrh z pečlivě diskutovaných návrhů – bude implementována federální licence praxe.V roce 2012 senátor Tom Udall (D-NM) navrhl (avšak nebyl formálně představen) návrh zákona na zavedení sériového licenčního procesu.V tomto modelu musí kliničtí lékaři se zájmem o mezistátní praxi požádat kromě státní licence o státní licenci4.
Ačkoli je koncepčně přitažlivé uvažovat o jediné federální licenci, taková politika může být nepraktická, protože ignoruje zkušenosti více než stoletých státních licenčních systémů.Výbor také hraje důležitou roli v disciplinární činnosti, ročně zasáhne tisíce lékařů.5 Přechod na federální licenční systém může podkopat státní disciplinární pravomoci.Kromě toho mají jak lékaři, tak státní lékařské komise, které primárně poskytují prezenční péči, vlastní zájem na zachování státního licenčního systému, aby se omezila konkurence ze strany mimostátních poskytovatelů, a mohou se pokusit takové reformy podkopat.Udělování licencí na lékařskou péči na základě umístění lékaře je chytré řešení, ale také zpochybňuje dlouhodobý systém, který reguluje lékařskou praxi.Úprava strategie založené na umístění může představovat výzvu pro představenstvo?Disciplinární činnost a rozsah.Respekt k národním reformám Proto může být historická kontrola povolení nejlepší cestou vpřed.
Zároveň se zdá neefektivní strategie očekávat, že státy samy přijmou opatření k rozšíření možností udělování licencí mimo stát.Mezi lékaři v zúčastněných zemích je využívání mezistátních smluv nízké, což zdůrazňuje, že administrativní a finanční překážky mohou nadále bránit mezistátní telemedicíně.Vzhledem k vnitřnímu odporu je nepravděpodobné, že by státy samy přijaly trvalé zákony o reciprocitě.
Snad nejslibnější strategií je využít federální úřady k podpoře reciprocity.Kongres může vyžadovat povolení pro reciprocitu v kontextu jiného federálního programu, Medicare, na základě předchozí legislativy regulující lékaře v systému VA a TriCare.Pokud mají platnou lékařskou licenci, mohou lékařům umožnit poskytovat telemedicínské služby příjemcům Medicare v jakémkoli státě.Taková politika pravděpodobně urychlí přijetí vnitrostátních právních předpisů o reciprocitě, což se dotkne i pacientů, kteří využívají jiné formy pojištění.
Pandemie Covid-19 vyvolala otázky o užitečnosti stávajícího licenčního rámce a je stále jasnější, že systémy, které spoléhají na telemedicínu, si zaslouží nový systém.Potenciálních modelů je mnoho a míra změny se pohybuje od přírůstkových až po klasifikaci.Jsme přesvědčeni, že nejrealističtější cestou vpřed je vytvoření stávajícího národního licenčního systému, ale podpora reciprocity mezi zeměmi.
Z Harvard Medical School a Beth Israel Deaconess Medical Center (AM) a Tufts University School of Medicine (AN) –?Oba jsou v Bostonu;a Duke University School of Law (BR) v Durhamu v Severní Karolíně.
1. Federace národních lékařských rad.Státy a teritoria USA revidovaly požadavky na licenci svého lékaře na základě COVID-19.1. února 2021 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. Středisko zdravotního pojištění a lékařské asistenční služby.Výjimka je pro poskytovatele zdravotní péče přihlášky k nouzovému stavu COVID-19.1. prosince 2020 (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. Zákon TELE-MED z roku 2013, HR 3077, Satoshi 113. (2013–2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Příznivci Normana J. Telemedicine vyvinuli nové úsilí v oblasti udělování licencí lékařům přes státní hranice.New York: Federal Fund, 31. ledna 2012 (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. Federace národních lékařských rad.US Medical Regulatory Trends and Actions, 2018. 3. prosince 2018 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).
Čas odeslání: březen-01-2021